FORMULIR PENDAFTARAN

PELATIHAN HAM DASAR UNTUK MAHASISWA TAHUN 2009

Nama Lengkap : ……………………………………….

Nama Panggilan : ……………………………………….

Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………….

Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan *)

Nama Kampus : ……………………………………….

Fakultas : ……………………………………….

Tahun Masuk / Angkatan : ……………………………………….

No. Telp / HP : ……………………………………….

Email : ………………………………………. ...baca...